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Pas de suspension des indemnités journalières en l'absence d'information !

Le 27 mars 2019
Pas de suspension des indemnités journalières si la Caisse primaires d'assurance maladie ne vous averti pas de la suspension et le seul fait qu'elle estime l'arrêt de travail n'est plus justifié ne suffit pas à rendre parfaite cette information.

Une personne, en arrêt maladie, a le droit de percevoir  des indemnités journalières versées par sa Caisse d’assurance maladie si elle remplies certaines conditions, à savoir :

- avoir travaillé au moins 150 heures dans les 3 mois précédent l'arrêt de travail.

- avoir cotisé suffisamment.

Si ces conditions sont remplies, la personne a le droit au versement d'indemnités journalières.

Il arrive que la Caisse primaire d'assurance maladie décide que l'arrêt de travail n'est plus justifié.

Dans ce cas, il est possible de contester la décision en formant un recours devant le tribunal des affaires de la sécurité sociale intégré depuis peu au pôle Sociale des TGI.

Pour cela, il est conseillé de mandater un Avocat et Me MICHEL DIEU, Avocat au Barreau de Lille, situé à Villeneuve d'Ascq pourra vous accompagner sur cette procédure qui nécessite certaines compétences juridiques et juridictionnelles.

Mais surtout,  si la Caisse primaire d'assurance maladie  estime que l'arrêt n'est plus justifié, elle va arrêter de verser les indemnités journalières, ce qui est logique.

Mais que se passe t-il si la Caisse primaire d'assurance maladie arrête de verser sans prévenir la personne ?

C'est ce qui s'est passé dans un arrêt rendu le 4 janvier 2019, dans lequel la CPAM a décidé de suspendre ces versements sans avertir la personne concernée.

De ce fait, cette personne a contesté la suspension des indemnités journalières au motif que la Caisse aurait dû l’informer de cette décision. Ce qu’elle n’a pas fait.

En défense, la Caisse indiquait être dans son bon droit à partir du moment où l’arrêt de travail n’était plus médicalement justifié, et par conséquent, le versement des indemnités journalières non plus.

La Cour de Cassation a donné raison à la personne en indiquant que : "la suspension du versement des indemnités journalières, prononcée par la Caisse après avis de son médecin-conseil, ne prend effet qu’à la date à laquelle le patient en a été informé, sauf si le médecin-conseil en décide autrement. Parce que l’assuré n’a pas été informé de cette suspension, les indemnités journalières continuent de lui être dues."

Source : Arrêt de la Cour de Cassation, 2ème chambre civile, du 24 janvier 2019, n° 18-10415

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